"หมอดื้อ" ชี้ยาถึงจะดี แต่ถ้ากินมากไป ไม่ถึงตายก็คางเหลืองได้

วันที่ 2 ต.ค.66  ศ.นพ.ธีระวัฒน์ เหมะจุฑา หัวหน้าศูนย์วิทยาศาสตร์สุขภาพโรคอุบัติใหม่ คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์  โพสต์ข้อความผ่านเฟซบุ๊ก ธีระวัฒน์ เหมะจุฑา Thiravat Hemachudha it[6;jk"""

กินยาแล้วตาย..ไม่ก็คางเหลือง ปรากฏการณ์ SS

ขึ้นชื่อว่ายา ถ้ากินผิดชนิด ผิดขนาด กินหลาย ๆ อย่างร่วมกัน (polypharmacy) ถ้าไม่ทราบที่มา ที่ไป ต่างคน ต่างให้มา จากหลายหมอ ร่างกายของเราเองกลายเป็นสนามรบของยา

ผลลัพธ์ที่ได้แทนที่จะช่วยรักษา บรรเทาอาการของโรค กลับกลายเป็นโทษ แม้ว่ายาแต่ละชนิดที่ให้จะตรงตามอาการหรือตรงตามโรคก็จริง แต่ยาข้ามกลุ่มกัน ตีกันเองอย่างดุเดือด ทำให้ฤทธิ์น้อยลงกว่าที่ควรจะเป็นหรือมากกว่ามหาศาลจนทำให้เกิดพิษ

ตัวอย่างที่หมอนำเรียนให้ก่อนหน้านี้ ก็คือยาบรรเทาอาการปวดไมเกรน กลุ่ม เออร์กอท (ergot) ที่ตัวของมันเอง ถ้ากินมากเกิน เกิดทำให้เส้นเลือด

สปาสซั่ม เส้นเลือดไปแขนขาหดตัว จนต้องตัดมือ ตัดเท้าทิ้ง หรือทำให้เส้นเลือดในหัวใจและในสมองตัน หัวใจวายเกิดอัมพฤกษ์ และแม้แต่กินขนาดปกติแต่ถ้ากินยาอย่างอื่นร่วมด้วย กลับออกฤทธิ์มากเกินไปก็จะเกิดผลดังกล่าว หรือ ยาเออร์กอทไปเพิ่มฤทธิ์ของยาตัวอื่นทำให้เกิดพิษเนื่องจากยาตัวอื่นเกินขนาด (สุขภาพหรรษา หมอดื้อ ยา “เออร์กอท” ใช้ไม่ถูก เส้นเลือด หัวใจ สมอง แขน ขาตัน)

ปรากฏการณ์อีกอย่างหนึ่ง ที่เกิดขึ้นได้บ่อยและไม่ได้เป็นที่รับทราบกันทั่วไป แต่อันตรายมหาศาล คือการคั่ง ของสารซีโรโทนิน (serotonin) ทำให้เกิดความผิดปกติของระบบประสาทอัตโนมัติซึ่งออกมาในรูปของการเต้นของหัวใจแปรปรวน ไข้สูง และมีระบบความดันโลหิตผิดปกติรวมกระทั่งถึงมีภาวะกล้ามเนื้อผิดปกติเกิดกล้ามเนื้อ แหลกสลาย แขนขา ลำตัว อ่อนแรง ปวดและเศษของกล้ามเนื้อที่ทะลักเข้าไปในกระแสเลือดไปตกตะกอนในไตทำให้ไตวาย ตลอดจนมีความผิดปกติของสมองในรูปของตั้งแต่กระวนกระวาย เอะอะโวยวาย ซึม ชัก โคม่า เป็น กลุ่มอาการคั่งซีโรโทนิน (serotonin syndrome, SS)

อาการเหล่านี้ไม่ได้เกิดขึ้นทุกอย่าง แต่จะเกิดอย่างใดอย่างหนึ่งก็ได้ เช่นความผิดปกติของความดันเลือด หรือจังหวะการเต้นของหัวใจ หรือ ออกมาในรูปของกล้ามเนื้อปวดอ่อนแรง ร่วมกับไข้ และอาการดังกล่าวไปคล้ายคลึงกับอาการที่เกิดขึ้นจากการติดเชื้อต่าง ๆ ไม่ว่าจะเป็นแบคทีเรียหรือไวรัสก็ตาม ทำให้ต้องทำการสืบค้นหาสาเหตุกันยกใหญ่กว่าที่จะสามารถสรุปได้ว่าเกิดจาก กลุ่มอาการคั่งซีโรโทนิน

ในโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ เมื่อไม่นานมานี้เองก็มีผู้ป่วยลักษณะดังกล่าว สามรายที่เราเจอโดยมีอาการสับสน ไข้ กล้ามเนื้อผิดปกติ ความดันโลหิตและชีพจรแกว่ง และอื่น ๆ ทั้งนี้ ในแต่ละรายกว่าที่จะสรุปสาเหตุได้ ต้องเสียเงินในการตรวจรายละไม่ต่ำกว่า 100,000 ถึง 200,000 บาท ทั้งการตรวจเลือด น้ำไขสันหลัง คอมพิวเตอร์สมอง และการตรวจหาเชื้อต่าง ๆ เพื่อให้แน่ใจว่าไม่ใช่เกิดจากการติดเชื้อ

แม้ว่าจะมีข้อแนะนำในการวินิจฉัย SS ที่เรียกว่า Sternbach criteria อันประกอบไปด้วยว่า อาการที่เกิดขึ้นจะเกิดขึ้นหลังจากที่มีการใช้ยาที่ทำให้มีการเพิ่ม ซีโรโทนิน หรือมีการเพิ่มขนาดของยาดังกล่าวที่เคยได้อยู่แล้ว รวมกับการที่มีอาการสับสน กระวนกระวาย เดินโซเซ เหงื่อแตกโชก ท้องเสียกล้ามเนื้อกระตุกหรือแข็งเกร็ง มีอาการสั่นสะท้าน หรือมีไข้สูงอย่างผิดปกติ ทั้งนี้ต้ องตัดสาเหตุที่เกิดจากการติดเชื้อ การใช้ยาสารเสพติด หรือมีความผิดปกติ แปรปรวนของระบบเกลือแร่ในร่างกาย ตับไตและระบบฮอร์โมน

แต่ถึงกระนั้นก็ตาม รายงานในต่างประเทศก็ยังหลุดไม่สามารถให้การวินิจฉัยได้ทันท่วงที แม้จะมีการออกคำแนะนำใหม่ที่เรียกว่า Hunter serotonin toxicity criteria ก็ตาม

ทั้งนี้เนื่องจากความซับซ้อนของอาการ และนอกจากนั้น การใช้ยาอย่างมโหฬารในการบรรเทาอาการ หรือรักษาภาวะต่าง ๆ ทำให้ กลุ่มอาการ SS เพิ่มมากขึ้นและเป็นที่จับตาอยู่ในขณะนี้

ยาที่ใช้กันอยู่ประจำ โดยคิดไม่ถึงว่าจะทำให้เกิดผลร้าย ได้แก่ ยาแก้ปวดไมเกรน เออร์กอท และยาแพงรุ่นใหม่ที่เรียกว่า ทริปแทน (triptan) ทั้งนี้ ยังมีการใช้ร่วมกับยาต้านซึมเศร้าหดหู่ อีกหลายอย่างที่เรียกว่า SSRI SNRI และยารุ่นเก่า ทั้ง Trazodone nefazodone clomipramine venlafaxine mirtazapine และยาแก้ปวด tranmadol และอีกมากมาย ทั้งนี้โดยแบ่งตามกลไกของยาที่ทำให้เกิดการคั่ง

กลุ่มที่ยับยั้งการเก็บกลับของซีโรโทนิน เช่น ยาลดน้ำหนัก Phentermine ยาต้านการซึมเศร้า Buproprion nefazodone trazodone

ยาแก้อาเจียน granisetron ondansetron

ยาแก้แพ้เช่น chlorpheniramine

ยาแก้ปวด กลุ่มopiates เช่น levomethorohan levorphanol meperidine methadone pentazocine pethidine tapentadol tramadol ยาเสพติดโคเคน ยาอี Ecstasy ยาสมุนไพร St John’s wort (hypericum perforatum) ยาแก้ไอ dextromethorphan ยาต้านซึมเศร้ากลุ่ม SNRI desvenlafaxine duloxetine venlafaxine กลุ่ม SSRI citalopram escitalopram fluoxetine fluvoxamine paroxetine sertraline กลุ่ม TCA เช่น amitriptyline เป็นตัน

กลไกที่ยับยั้งการขับออกทำลาย ของ ซีโรโทนิน เช่นยาแก้วิตกกังวล buspirone MAOI และยาแก้ปวด ไมเกรนรวม triptans ด้วย ทั้งหมด almotriptan eletriptan frovatriptan naratriptan rizatriptan sumatriptan zolmitriptanและสมุนไพร St John’s wort

กลุ่มที่เพิ่มการสร้างซีโรโทนิน ยาลดน้ำหนัก phentermine ผลิตภัณฑ์อาหารเสริม L-tryptophan และยวเสพติด โคเคน

กลุ่มที่เพิ่มการหลั่งของสาร ยาต้านซึมเศร้า mirtazapine ยาลดน้ำหนัก phentermine ยาแก้ปวด meperidine oxycodone tramadol ยาอี ยาแก้ไอ dextromethorphan ยาโรคพาร์กินสัน levodopa

กลุ่มปรับตัวรับซีโรโทนินให้ว่องไวขึ้น ยาแก้วิตก buspirone ยาต้านซึมเศร้า mirtazapine trazodone ยาไมเกรน กลุ่ม เออร์กอท triptans ยา LSD ยาไบโพล่า lithium ยาแก้อาเจียน ปรับการเคลื่อนไหวลำไส้ metoclopramide

กลุ่มที่ยับยั้งการทำลายในตับ CYP450Microsomal oxidases โดยยับยั้ง CYP2D6 ได้แก่ยาต้านซึมเศร้า substrates ได้แก่ dextromethorphan oxycodone phentermine risperidone tramadol

CYP3A4 inhibitors ได้แก่ ciprofloxacin ritonavir และ substrates ได้แก่ methadone oxycodone venlafaxine

CYP2C19 inhibitors ยารักษาเขื้อรา fluconazole และ substrates ได้แก่ citalopram

นอกจากนั้นอยากกลุ่มที่ใช้กันแพร่หลายในประเทศไทยขณะนี้คือ ยาที่ลดการปวดที่เกิดจากเส้นประสาทหรือระบบประสาทผิดปกติ gabapentin pregabalin ด้วย

ทั้งนี้ยาที่ทำให้เกิดปรากฏการณ์ SS อาจจะเกิดขึ้นด้วยการใช้ยาเดี่ยวที่กล่าวมาในขนาดสูง หรือใช้ยาหลายตัวร่วมกันโดยที่แต่ละตัวอยู่ในขนาดปกติ ยกตัวอย่างเช่นผู้ป่วยโรคพาร์กินสัน ได้ยาบรรเทาอาการแข็งเกร็ง levodopa เช่น vopar madopar simemet และมีอาการจิตตก ก็ได้ยาคลายกังวล คลายเครียด ยาต้านหดหู่ ช่วยนอนหลับ และถ้าเกิดมีกระดูกหลังเบียดเส้นประสาทปวดไปด้วยก็จะได้ยาแก้ปวด กลุ่มเหล่านี้ร่วมกันทำให้เกิดปรากฏการณ์คั่ง SS และในขณะนี้แม้กระทั่งยาแก้แพ้ที่ใช้กันดาษดื่นมานาน (antihistamine) Chlorpheniramine หรือ CPM เมื่อเจอกับกลุ่มอื่น ๆ เช่น ยาไมเกรน ก็สุ่มเสี่ยงเช่นกัน

ดังนั้นชีวิตไม่ง่าย ทั้งหมอและเภสัชกรที่วินิจฉัยและสั่งจ่ายยา และคนป่วยเอง ที่ไปหาหมอหลายคนและไม่ได้บอกหมอแต่ละคนว่าตนเองใช้ยาอะไรบ้าง หรือไปซื้อยากินเองบ้าง นอกจากนั้นเองหมอก็ไม่ได้เฉลียวใจว่า ยาต่าง ๆ เหล่านี้ที่ใช้กันพื้น ๆ เมื่อประกบประกอบร่างใหม่ จะเกิดเป็นผลร้ายซึ่งวินิจฉัยยาก แสนยาก และแน่นอนมีที่ต้องเข้าไอซียู และถ้าโชคดีเมื่อหมดพิษของยากลุ่มต่าง ๆไปเองก็ค่อย ๆฟื้นขึ้น

สรุปยาถึงจะดี แต่ถ้ายามากไป ถ้าไม่ถึงตายก็คางเหลืองได้