บทความพิเศษ / ทีมงานหญ้าแห้งปากคอก(ท้องถิ่น)
ความเป็นมาของการถ่ายโอน รพ.สต.
เป็นความใฝ่ฝันตามรัฐธรรมนูญและแผนการถ่ายโอนภารกิจของราชการส่วนกลางให้แก่ อปท. ตามแผนการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น พ.ศ.2543 และ แผนฉบับที่ 2 พ.ศ.2551 และ แผนปฏิบัติการกำหนดขั้นตอนการกระจายอำนาจให้แก่ อปท. ด้านการถ่ายโอนภารกิจ จากทั้งหมดใน 6 ด้าน ซึ่งประกาศราชกิจจานุเบกษาเมื่อวันที่ 26 กุมภาพันธ์ 2551
แผนการถ่ายโอนภารกิจก่อนหน้านี้ มีการขับเคลื่อนตามข้อตกลงในเวทีสัมมนาชมรม ผอ.รพ.สต. เมื่อวันที่ 23-24 พฤษภาคม 2562 ได้ร่วมกันเสนอแผนการถ่ายโอน 3 ปี (2563-2565) ไว้เป็น 3 ระยะ ต่อคณะกรรมการการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (ก.ก.ถ.) คณะกรรมการกลางข้าราชการองค์การบริหารส่วนจังหวัด (ก.จ.) กรมส่งเสริมการปกครองท้องถิ่น (สถ.) และกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) และส่วนราชการที่เกี่ยวข้อง ถึงปลายปี 2564-2565 มีข่าวปัญหาการถ่ายโอนภารกิจโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) แก่องค์การบริหารส่วนจังหวัด (อบจ.) จนกระทั่งมีการถ่ายโอนได้ในระดับหนึ่ง จากสถานีอนามัยเฉลิมพระเกียรติ 60 พรรษา นวมินทราชินี และ รพ.สต. จำนวน 3,384 แห่ง บุคลากร 12,000 คน ตามประกาศคณะกรรมการการกระจายอำนาจให้แก่ อปท. ในเรื่องหลักเกณฑ์ และขั้นตอน การถ่ายโอนภารกิจ สถานีอนามัย เฉลิมพระเกียรติ 60 พรรษา นวมินทราชินี (สอน.) และโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) ให้แก่ อปท. และประกาศราชกิจจานุเบกษา เมื่อวันที่ 19 ตุลาคม 2564 (ประกาศลงวันที่ 5 ตุลาคม 2564) ซึ่งงบปี 2566 รับถ่ายโอนภารกิจได้เพียง 512 แห่ง บุคลากร 2,860 คน เนื่องจากในรอบแรกนี้ สำนักงบประมาณตัดงบเงินเดือนจาก 10,000 กว่าตำแหน่ง เหลือแค่ 2,000 กว่าตำแหน่ง ทำให้ อบจ.หลายแห่งมีปัญหาในการรับโอน รพ.สต.
การทักท้วงการถ่ายโอน
มีข่าวข้าราชการ รพ.สต. พร้อมโอนมาสังกัด อบจ. แต่ถูกยับยั้งหรือให้ชะลอ โดยเฉพาะจากผู้บริหาร กระทรวงสาธารณสุข กลุ่มสมาชิกวุฒิสภา (ส.ว.) ได้ทักท้วงเมื่อวันที่ 10 ธันวาคม 2564 ขอให้รัฐบาลทบทวนชะลอการถ่ายโอนไว้ก่อน และเมื่อวันที่ 25 มีนาคม 2565 ส.ส.จังหวัดเชียงราย (นพ.เอกภพ เพียรพิเศษ) ผู้ไม่เห็นด้วยกับการถ่ายโอน แต่สมาคมองค์การบริหารส่วนจังหวัด (อบจ.) แห่งประเทศไทย โดยนายก อบจ. 49 จังหวัดได้ร่วมกับชมรม รพ.สต.สนับสนุนการถ่ายโอนโดยเร็ว และ ได้ยื่นหนังสือและเข้าพบ รมว.สาธารณสุข เมื่อวันที่ 11 เมษายน 2565 ซึ่งในปีงบประมาณ 2566 จะมีการถ่ายโอนจำนวนกว่า 3,000 แห่ง หลังจากที่เคยถ่ายโอนให้กับ เทศบาลและองค์การบริหารส่วนตำบล (อบต.) ไปส่วนหนึ่งแล้ว
3 ทางเลือกในการถ่ายโอนฯ
มติคณะอนุกรรมการบริหารภารกิจถ่ายโอนด้านสาธารณสุข ให้แก่ อปท. เมื่อวันที่ 18 เมษายน 2565 มีมติกำหนด 3 ทางเลือกเพื่อให้การถ่ายโอนฯ เป็นไปตามแนวทางที่ได้มีการกำหนดไว้ คือ (1) ให้ อบจ. ขอเปลี่ยนแปลงงบประมาณระหว่างกระทรวงสาธารณสุข ไปยัง อบจ. ในยอดงบประมาณเท่าเดิมสำหรับส่วนที่ยังไม่ได้ถ่ายโอนฯ (2) หากไม่สามารถขอเปลี่ยนแปลงงบประมาณฯ ได้ ก็จะขอมติจาก ก.ก.ถ. โดยให้ประธาน ก.ก.ถ. นำเรื่องเสนอ ครม. ขอใช้งบกลาง หรืองบอื่นๆ (3) หากไม่สามารถทำได้ ก็จะให้กระทรวงสาธารณสุข (สธ.) ดำเนินการให้บุคลากรสามารถช่วยราชการไปพลางก่อนอย่างน้อย 1 ปี และเตรียมการถ่ายโอนให้ อบจ. ในปีงบประมาณ พ.ศ.2567 ซึ่งที่ประชุมย้ำว่า “การถ่ายโอนภารกิจฯ ที่จะเริ่มขึ้นในเดือน ตุลาคม 2565 หากเงื่อนไขการเปลี่ยนแปลงงบประมาณไม่สำเร็จ จะเป็นลักษณะ “ของและภารกิจ” ไปก่อน เช่น งาน, สถานีอนามัย, วัสดุ ครุภัณฑ์, ที่ดิน ฯลฯ ส่วน “คน” จะตามไปช่วยราชการก่อน”
การจัดสรรงบประมาณรายการเงินอุดหนุนของสำนักงบประมาณ
สำหรับการพัฒนาคุณภาพการให้บริการด้านสาธารณสุขของสถานีอนามัยที่ถ่ายโอนให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นให้เป็นไปตามแนวทางแนบท้ายประกาศ ฯ ดังนี้ (1) รพ.สต. รับผิดชอบประชากร ไม่เกิน 3,000 คน สนับสนุนแห่งละ 1 ล้านบาท (ปีงบ 2566 ได้รับ 400,000 บาท) (2) รพ.สต. รับผิดชอบประชากร 3,000 – 8,000 คน สนับสนุนแห่งละ 1.5 ล้านบาท (ปีงบ 2566 ได้รับ 650,000 บาท) (3) รพ.สต. รับผิดชอบประชากร ตั้งแต่ 8,000 คน สนับสนุนแห่งละ 2 ล้านบาท (ปีงบ 2566 ได้รับ 1 ล้านบาท)
ผลการสำรวจความพึงพอใจการถ่ายโอน สอน.และ รพ.สต. ที่ถ่ายโอนไปแล้วแก่ อบจ.
หลังการถ่ายโอน รพ.สต.ชุดแรก ตั้งแต่เดือนตุลาคม 2565 เป็นต้นมา ได้ถ่ายโอนไปแล้ว 3,263 แห่ง ใน 49 จังหวัด และจากข้อมูล สถ. ณ วันที่ 3 พฤศจิกายน 2565 จำนวน 3,363 แห่ง จาก รพ.สต. จำนวน 9,891 แห่ง เช่น อบจ.สุพรรณบุรี ถ่ายโอน รพ.สต. แล้ว 100% สามารถรับโอนบุคลากรมาได้ (30 พฤศจิกายน 2565)ส่งผลให้มีการถ่ายโอนบุคลากรที่เกี่ยวข้องจำแนกเป็น ข้าราชการ 11,978 คน และลูกจ้างประจำ 59 คน พนักงานราชการ 12 คน พนักงานกระทรวงสาธารณสุข (พกส.) 4,919 คน และลูกจ้างประเภทอื่นๆ จำนวน 4,891 คน ผลการสำรวจความคิดเห็นบุคลากรหลังการถ่ายโอนฯ ณ วันที่ 19 ธันวาคม 2565 โดย นพ.รุ่งเรือง กิจผาติ หัวหน้าที่ปรึกษาระดับกระทรวง และโฆษกกระทรวงสาธารณสุข ในฐานะประธาน MIU (คณะอนุกรรมการฯ ด้านวิชาการและติดตามประเมินผล) HITAP และทีมวิจัย MIU ได้สำรวจความคิดเห็นบุคลากรหลังถ่ายโอน ในช่วงเดือนธันวาคม 2565-มกราคม 2566 ประกอบด้วย พยาบาลวิชาชีพ นักวิชาการสาธารณสุข เจ้าพนักงานสาธารณสุข และอื่นๆ จำนวน 780 คน ผ่านแบบสอบถามออนไลน์ เพื่อทราบจุดแข็ง ปัญหา/อุปสรรค และความต้องการการสนับสนุน เพื่อนำไปพัฒนานโยบายให้มีประสิทธิผลและเกิดประโยชน์สูงสุดต่อประชาชน พบว่าผู้ให้บริการส่วนใหญ่ยังต้องมีการปรับตัวหลังการถ่ายโอนสังกัด และต้องการให้สนับสนุนกำลังคนและทรัพยากรเพิ่มขึ้น ส่วนประเด็นด้านค่าตอบแทนที่ได้รับหลังการถ่ายโอน พบผู้ให้บริการร้อยละ 30 เริ่มรู้สึกผิดหวังที่ค่าตอบแทนและการบริหารจัดการของหน่วยงานต้นสังกัดใหม่ไม่เป็นไปตามที่คาดหวังไว้ สำหรับประเด็นด้านการประสานงานกับหน่วยงานในกระทรวงสาธารณสุข ร้อยละ 33.76 ระบุได้รับความร่วมมือเป็นอย่างดี พบเพียงร้อยละ 35.6 ระบุสามารถเสนอข้อคิดเห็นหรือตั้งคำถามต่อการตัดสินใจ และ พบบุคลากรไม่ถึงครึ่งหนึ่ง (ร้อยละ 44.67) ที่ยังมีทัศนคติที่ดีในการทำงาน นอกจากนี้ พบว่ามีผู้ที่ต้องการให้หน่วยงานย้ายกลับไปสังกัดกระทรวงสาธารณสุข ถึงร้อยละ 28.46
รายงานการวิจัยการถ่ายโอน รพ.สต.โดย สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.)
สวรส. ให้ความสำคัญกับการวิจัยเกี่ยวกับการถ่ายโอนโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) ไปยังองค์การบริหารส่วนจังหวัด (อบจ.) จากงานวิจัยเบื้องต้นมีข้อสังเกต 4 ด้าน (16 กันยายน 2565) ได้แก่
(1) ด้านการอภิบาลระบบ เช่น การเปลี่ยนแปลงต้นสังกัดของ รพ.สต.ที่จะถ่ายโอน จากเดิมอยู่กับสำนักงานสาธารณสุขอำเภอ (สสอ.) ที่อยู่ในพื้นที่อำเภอเดียวกันไปเป็น อบจ. ทำให้มีการเปลี่ยนแปลงของรูปแบบการรับคำสั่งจากต้นสังกัด รวมถึงระยะทางทางภูมิศาสตร์ที่ อบจ. อาจอยู่ในพื้นที่ที่ไกลออกไปกว่า สสอ. ต้นสังกัดเดิม ดังนั้นจำเป็นต้องเตรียมพร้อมและทำความเข้าใจในขั้นตอนการบังคับบัญชา การมอบอำนาจ การวางระบบและกระบวนการทำงาน การมอบหมายให้ปฏิบัติหน้าที่ การอยู่เวร การขออนุญาตออกนอกพื้นที่ การลางาน เพื่อให้การดำเนินงานเกิดความราบรื่นและมีอุปสรรคน้อยที่สุด
(2) ด้านบุคลากร การถ่ายโอนบุคลากรในตำแหน่งข้าราชการและลูกจ้างมีกฎระเบียบของ อบจ. รองรับชัดเจน แต่พนักงานกระทรวงสาธารณสุข (พกส.) ยังขาดแนวทางของ อบจ. ในการจัดจ้างเพื่อให้ได้รับค่าตอบแทนและสวัสดิการที่ไม่แตกต่างจากเดิมก่อนการถ่ายโอน ตามที่กำหนดไว้ในคู่มือแนบท้ายหลักเกณฑ์การถ่ายโอน รพ.สต.ฯ ปี 2564
(3) ด้านงบประมาณ การเปลี่ยนแปลงการบริหารจัดการเงินบำรุงของ รพ.สต.ที่จะถ่ายโอน เนื่องจากเงินบำรุง รพ.สต. มีแหล่งรายรับที่มาจากเงินอุดหนุนการถ่ายโอนตามขนาดของ รพ.สต. (ขนาด S = 400,000 บาท ขนาด M = 650,000 บาท และ ขนาด L = 1,000,000 บาท) และงบประมาณจาก อบจ. ซึ่งเมื่อมีการถ่ายโอนเกิดขึ้น อบจ. จะมีอำนาจบริหารงบประมาณ การเงิน และบัญชีของ รพ.สต. ที่ถูกถ่ายโอน ดังนั้นจำเป็นต้องมีแนวการปฏิบัติที่เกี่ยวข้องกับการใช้เงินบำรุงที่ชัดเจน
(4) ด้านระบบบริการ การให้บริการปฐมภูมิเป็นการทำงานร่วมกันระหว่าง รพ.สต. ที่จะถ่ายโอน กับ รพ.แม่ข่าย จำเป็นต้องคำนึงถึงการบริหารจัดการยาและเวชภัณฑ์ที่ไม่ใช่ยา ระบบการส่งต่อผู้ป่วย และระบบข้อมูลสุขภาพ หน่วยบริการและหน่วยงานกำกับดูแลในระดับพื้นที่ ทั้ง อบจ. สสอ. สสจ. และหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง ควรเร่งดำเนินการในส่วนที่เกี่ยวข้อง เพื่อยืนยันว่า บริการที่ประชาชนจะได้รับ ไม่ด้อยไปกว่าเดิม และดีเช่นเดิมหรือดียิ่งขึ้น
บทวิพากษ์/ข้อสังเกต/ความเห็น
(1) รพ.สต.เริ่มโอนมาอยู่ อบจ.(ท้องถิ่น) น่าจะต้องใช้เวลาปรับตัว เพราะระบบท้องถิ่นมีระบบการตรวจสอบที่เข้มข้นมากกว่ากระทรวงสาธารณสุข เช่น เคยมี ผอ.รพ.สต. บางแห่งเปิดบัญชีรับเงินกองทุน สปสช.เองใช้ชื่อตัวเอง เจอ ป.ป.ช. จะถูกตั้งข้อหาทุจริตหมุนเงิน เป็นต้น หรือ รพ.สต.ไปทำโครงการก่อน แล้วมาขอเบิกเงินตามคงไม่มี เพราะ อบจ.คงไม่ให้เบิก เนื่องจากในช่วงเปลี่ยนถ่าย จะมีหนังสือซักซ้อม กปท.อนุโลมใช้ในเรื่องต่างๆ ในกรณีถ่ายโอน รพ.สต. ในเรื่องบัญชี เป็นต้น
(2) รพ.สต.ที่มีบริการนวดแผนไทยมี จนท. และ หมอนวดใช้งบของ รพ.สต. เอง มีการเก็บค่านวด ไม่ใช่งานรับบริการทั่วไป (งานประจำ) แล้ว รพ.สต. ก็ของบอุดหนุนจาก อปท.ในพื้นที่ เมื่อ รพ.สต.ถ่ายโอนมา อบจ. รูปแบบการให้บริการนวดก็ต้องเปลี่ยนไปหรือ รพ.สต. ไม่ต้องของบจัดซื้อชุดตรวจน้ำตาล เพื่อคัดกรองกลุ่มเป้าหมาย หรือ แถบตรวจเบาหวานคัดกรอง DM HT (DM : Diabetes Mellitus เบาหวาน, HT : Hypertension ความดัน) ในผู้สูงอายุ (เดิม รพ.สต.ได้รับสนับสนุนการตรวจเบาหวาน ความดันจาก รพ.ตามปกติ) เมื่อถ่ายโอนแล้ว รพ.ก็คงสนับสนุนอยู่ เป็นต้น
(3) งานบริการด้านสาธารณสุขในพื้นที่คงลดความซ้ำซ้อนลง หน้าที่ รพ.สต. และ อสม.จะไม่แย่งงบกันทำงาน เช่น การคัดกรองผู้ป่วยเบาหวาน ความดัน เพราะ รพ.สต. ทำอยู่แล้ว และ อสม.ก็อยู่หน่วยเดียวกัน (อสม.รับเงินค่าตอบแทนจาก อบจ.) นอกจากนี้แต่เดิม การใช้งบกองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น (กปท.) สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) โดยการอุดหนุน สสอ.อาจผิดวัตถุประสงค์กองทุน ที่ต้องทำในพื้นที่ได้ เพราะ สสอ. อาจนำงบไปใช้ รพ.สต.ตำบลอื่นที่ตรวจสอบควบคุมได้ยาก
(4) หน่วยบริการ กปท.ตามประกาศไม่ได้กำหนดห้ามว่า สังกัดหน่วยใดของบทำในพื้นที่ อปท. (ประกาศไม่ได้เขียนเรื่องสังกัดไว้) จะขอได้ทุกหน่วย อย่างเช่น รพ. จนถึง หน่วยที่อยู่นอกพื้นที่ สังกัดหน่วยใดก็ แล้วแต่ ที่มาของบกองทุนไปทำให้คนพื้นที่ อปท. ก็ให้ได้ เพราะพื้นที่ อบจ.(รพ.สต.) จะเป็นพื้นที่เดียวกับ อบต. และเทศบาลตำบล ฉะนั้น รพ.สต.ที่สังกัด อบจ .ก็ยังเป็นหน่วยบริการตามประกาศจึงเป็นหน่วยที่มาของบกองทุนได้ นั่นแสดงว่า รพ.สต.มาของบกองทุน อบต. เทศบาลตำบล และไปของบกองทุนฟื้นฟู (อบจ.) ได้ทั้งสองทาง หาก กติกากองทุนฟื้นฟูไม่ได้ห้ามไว้ก็ของบกองทุน อบต.เทศบาลได้ ยกเว้น งานในหน้าที่ของ รพ. หรือ รพ.สต.ที่ทำอยู่แล้ว
(5) ลักษณะงานของ รพ.สต. และ อปท. ในพื้นที่ยังต้องพึ่งพาอาศัยกัน เช่น อบต.ต้องร่วมงานกับ รพ.สต. และ อสม. เพราะ รพ.สต.ในพื้นก็มีการประเมินงานด้านสิ่งแวดล้อมเหมือนกับ อบต. จึงไปด้วยกันได้ จะถือว่าเป็นงานซ้ำซ้อนกันก็ได้ เพราะ อบต.กับ รพ.สต.เป็นคนละหน่วยงานบริการ นอกจากนี้ ผอ.รพ.สต.อาจเป็นคณะกรรมการในกองทุนฯ ด้วย
(6) การถ่ายโอน รพ.สต. ต้องคำนึงถึงเส้นทางความก้าวหน้า (Career Path) ของข้าราชการที่ถ่ายโอนมาด้วย เช่น เดิมเป็น ผอ.รพ.สต. เมื่อเป็นโครงสร้างของ อบจ. ก็ควรปรับโครงสร้างให้เหมือนเดิมเมื่อครั้งสังกัดกระทรวงสาธารณสุข เป็นต้น
(7) บุคลากรของ รพ.สต.จะทำงานใกล้ชิดกับ อบต. และเทศบาล เนื่องจากอยู่ในเขตพื้นที่ของ อบต.และเทศบาล นอกจากนี้ รพ.สต.ยังทำหน้าที่กำกับดูแล อสม.ในพื้นที่ได้โดยตรง และสามารถประสานงานความร่วมมือต่างๆ กับ อปท.ในพื้นที่ได้เป็นอย่างดี ส่วนในทางการเมืองนั้น เป็นความได้เปรียบของฝ่ายการเมือง อบจ.ที่ใช้ประโยชน์จากบุคลากร ทั้ง อสม. และ รพ.สต.เป็นฐานคะแนนเสียงได้อย่างไม่ยาก เพราะเป็นงานบริการสังคมที่มีผลต่อชาวบ้านโดยตรง
(8) ตามข่าวเมื่อวันที่ 21 มกราคม 2566 ว่าบุคลากร รพ.สต.ถ่ายโอนจำนวน 40% อยากย้ายกลับอ้างว่า อบจ.ยังไม่พร้อม ระเบียบไม่เอื้อต่อการทำงาน ภาระงานเพิ่มมากขึ้น โอกาสก้าวหน้าความมั่นคงในสายงานอาชีพไม่เท่าเดิม ระบบการทำงานที่ยุ่งยากซับซ้อน นโยบายทำได้ไม่จริง เกิดผลกระทบกับประชาชน มีสาเหตุหนึ่งที่อ้างคือ ไม่ชอบระบบทางการเมือง จึงประสงค์โอนย้ายกลับ ภายในปี 2568 แต่ข่าวนี้ถูกโต้แย้งโดยนายกสมาคมองค์การบริหารส่วนจังหวัดแห่งประเทศไทยว่าบิดเบือนข่าว ไม่เป็นความจริง และเตรียมยื่นหนังสือต่อรัฐมนตรีให้ดำเนินการต่อผู้ที่ให้ข่าว
เป็นความท้าทายในช่วงระยะเวลาเปลี่ยนผ่าน ที่หน่วยงานที่เกี่ยวข้องควรหันหน้ามาปรึกษาหารือกัน และยอมรับในความเห็นต่าง ตามข้อสังเกตเบื้องต้นที่ผู้เขียนพอจะประมวลได้จึงมีทั้งด้านลบและบวก ปัญหาอุปสรรคภาวะความกดดันและศักยภาพจุดแข็งโอกาสขององค์กรคงมิได้มีจุดที่สมดุลกัน ด้วยบริบทของท้องถิ่นที่หลากหลาย ย่อมมีจุดให้ท้วงติงได้ และทุกระบบย่อมมีปัญหาได้ แต่ด้วยวิสัยทัศน์ที่กว้างไกลของผู้บริหาร และผู้นำองค์กรสมัยใหม่ที่มีสมรรถนะสูง ท่ามกลางกระแสโลกที่แปรผันอย่างรวดเร็ว ที่มิได้อยู่ในโลกแคบส่วนตัว และย่ำอยู่กับที่ สามารถนำพาผู้ตามให้ก้าวไปข้างหน้า และสร้างความร่วมมือให้องค์กรสามารถขับเคลื่อนบรรลุเป้าหมายสู่ความสำเร็จได้ ที่สำคัญก็คือคือ ผู้นำพร้อมบุคคลากรต้องมีจิตใจที่ใฝ่บริการ(Service Mind) ในบริบทของงานท้องถิ่นต่อประชาชนและต่อชุมชนในพื้นที่ตามหลักการของการปกครองท้องถิ่นนั่นเอง