นายบรรยง วิทยวีรศักดิ์ กูรูวงการประกันและอดีตประธานสมาคมที่ปรึกษาการเงินแห่งเอเชียแปซิฟิก (APFinSA) ได้โพสต์ข้อความผ่านเพจเฟซบุ๊ค"บรรยง วิทยวีรศักดิ์"ความว่า ถกด่วน 4 ฝ่าย เรื่องเคลมประกันโควิด เหมือนจะได้ข้อสรุป แต่ไม่ได้ข้อสรุป
หนังสือพิมพ์หลายฉบับพาดหัวข่าว ที่ประชุม 4 ฝ่าย ได้แก่ คปภ. กระทรวงสาธารณสุข ภาคธุรกิจประกันภัย และสมาคมรพ.เอกชน ถกหาทางออก การเรียกร้องสินไหมประกันภัยค่ารักษาโควิด ที่ประชุมได้ข้อสรุป 2 ประเด็นใหญ่ คือ
1. ให้บริษัทประกันภัยจ่ายเคลมทุกกรณี หากแอดมิทเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาล หรือ Hospitel ตามมาตรฐานทางการแพทย์
2. กรณี Home Isolation (HI) เพื่อบรรเทาความเดือดร้อนของประชาชนผู้เอาประกันภัย ให้บริษัทประกันภัยพิจารณาจ่ายเคลมเป็นรายกรณีโดยอนุโลม ตามเงื่อนไขที่กำหนด ซึ่งจะมีการหารือในรายละเอียดโดยเร็ว
สำหรับผู้ติดตามเรื่องนี้มาอย่างใกล้ชิด อ่านแล้วคงพอจะเห็นว่า ข่าวที่ออกมายังไม่ได้ข้อสรุปประการใด ยังต้องมีรายละเอียดออกมารองรับอีกมาก และอยู่ที่บริษัทประกันภัยจะยอมรับเงื่อนไขใหม่ๆ ที่ไม่ตรงกับเนื้อหาในกรมธรรม์หรือไม่
ผมขอตั้งข้อสังเกตกับข้อสรุปการประชุมที่ออกมา ดังนี้
1. ที่บอกว่า “หากมีการ admit เป็นผู้ป่วยใน ในสถานพยาบาล หรือ Hospitel แล้ว บริษัทประกันภัยจะต้องให้ความคุ้มครอง เพราะถือว่าเป็นกรณีที่มีความจำเป็นทางการแพทย์ และเป็นไปตามมาตรฐานทางการแพทย์”
ความจริงเรื่องนี้ ปัจจุบัน บริษัทประกันภัยก็ให้ความคุ้มครองตามนั้นอยู่แล้ว เพราะถือว่าเป็นเงื่อนไขที่ตรงกับข้อความในกรมธรรม์ประกันภัย คือยึดความจำเป็นทางการแพทย์เป็นที่ตั้ง (ตามเกณฑ์อาการ 5 ข้อที่กระทรวงสาธารณสุขเป็นคนกำหนด) แต่ที่เป็นปัญหาใหญ่อยู่ทุกวันนี้ คือ ผู้ป่วยที่มีอาการน้อย แต่ต้องการนอนโรงพยาบาลเพื่อการกักตัว จะถือว่ามีความจำเป็นทางการแพทย์หรือไม่ และจะเบิกค่ารักษาพยาบาลและเงินชดเชยรายได้จากบริษัทประกันภัยได้หรือไม่ ดังนั้น ข้อสรุปที่ออกมา จึงยังไม่ตอบโจทย์เรื่องนี้เลย
2. ถ้าเกณฑ์ความจำเป็นทางการแพทย์ 5 ข้อของกระทรวงสาธารณสุขยังอยู่ ทำให้ผู้เอาประกันที่ติดเชื้อโควิดถูกคัดกรอง (หรือกล่าวอีกนัยหนึ่งคือถูกกีดกัน) ไม่ให้เข้ารักษาในโรงพยาบาล ย่อมทำให้ผู้เอาประกันภัยเหล่านั้นไม่พอใจ แต่สำหรับบริษัทประกันภัย เขาจะประหยัดงบประมาณไปได้มาก เพราะค่าใช้จ่ายสำหรับการรักษาตัวในรพ.หรือ hospitel ตกรายละ 150,000 บาท ถึงแม้บริษัทประกันภัยจะต้องจ่ายค่าชดเชยรายวันก็ตาม พวกเขาก็ยังรับได้
3. การที่บอกว่ากระทรวงสาธารณสุขกำหนดให้การรักษาแบบ HI , CI และ Hotel Isolation ถือเป็นสถานพยาบาลรูปแบบหนึ่ง ภาคธุรกิจประกันภัยไม่มีข้อโต้แย้งนั้น แต่เนื่องจากความเห็นนี้เพิ่งจะมีขึ้น หลังจากที่มีการจัดทำกรมธรรม์ประกันสุขภาพ ประกันภัยโควิด และการกำหนดเบี้ยประกันภัยแล้ว ดังนั้น เวลานี้ ยังต้องพิจารณาตามเงื่อนไขของกรมธรรม์เป็นหลัก ถ้าจะมีการเปลี่ยนแปลงเงื่อนไขในอนาคต ต้องมีการคิดคำนวณเบี้ยประกันภัยใหม่ และต้องขอความเห็นชอบจากบริษัทรับประกันภัยต่อ ทั้งในประเทศและต่างประเทศ โดยเฉพาะกรมธรรม์ที่คุ้มครองสุขภาพเหมาจ่ายวงเงินสูง 10 - 100 ล้านบาท เรื่องนี้จึงไม่สามารถแก้ได้ในเวลาอันสั้น
4. ในกรณีที่บริษัทประกันภัย มีความจำเป็นต้องปรับแก้เงื่อนไขของกรมธรรม์ ให้ครอบคลุมกว้างขวางยิ่งขึ้น คือให้รวมถึงการรักษาแบบ HI , CI และ Hotel Isolation ด้วย อาจมีความจำเป็นต้องปรับเบี้ยประกันภัยให้สูงขึ้น เพื่อให้สอดคล้องกับการคุ้มครองที่กว้างขวางกว่าเดิม หากเป็นเช่นนี้ ระวัง ภาพลักษณ์ของกระทรวงสาธารณสุข ที่เดิมดูเหมือนจะเป็นพระเอก จะกลายเป็นผู้ร้ายทันที
5. ที่สรุปกันว่า “เพื่อบรรเทาความเดือดร้อนของผู้เอาประกันภัย จึงเห็นว่า ควรมีการพิจารณาอนุโลมจ่ายค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยรายวัน ให้แก่ผู้เอาประกันภัยที่รักษาตัวแบบ HI หรือ CI ในกรณีที่จำเป็น” ผู้เขียนมีความเห็นว่า น่าจะกำหนดยาก ว่าจะใช้เงื่อนไขใดเป็นเส้นแบ่ง จึงจะเรียกว่ามีความจำเป็น และไม่ทำให้เกิดสองมาตรฐาน กล่าวคือคนหนึ่งได้และอีกคนหนึ่งไม่ได้ ซึ่งจะทำให้เกิดความไม่พอใจตามมาไม่น้อยทีเดียว
ทั้งหมดนี้ ต้องรอดูฝีมือของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ว่าจะแก้โจทย์นี้ โดยมีคำตอบที่เป็นที่พอใจของทุกฝ่ายได้หรือไม่ครับ
