กูรูนักขายวิเคราะห์คำสั่งคปภ. เรื่อง การจ่ายค่ารักษาพยาบาลสำหรับผู้ป่วยโควิด ที่รักษาตัวแบบ home isolation

นายบรรยง​ วิทยวีรศักดิ์​ อดีตนายกสมาคมตัวแทนและที่ปรึกษาการเงิน(Thaifa)​ และอดีตประธานสมาคมที่ปรึกษาการเงินแห่งเอเชียแปซิฟิก (APFinSA) ได้โพสต์บนเพจเฟสบุ๊คส่วนตัววิเคราะห์คำสั่งคปภ. เรื่อง การจ่ายค่ารักษาพยาบาลสำหรับผู้ป่วยโควิด ที่รักษาตัวแบบ home isolation ว่า ดร. สุทธิพล ทวีชัยการ เลขาธิการสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ออกคำสั่ง ให้ผู้เอาประกันภัยที่สามารถแยกกักตัวที่บ้านหรือ Home Isolation ตามประกาศกระทรวงสาธารณสุข สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลได้ ทั้งนี้เพื่อแก้ปัญหาวิกฤตเตียงโรงพยาบาลไม่เพียงพอ อย่างไรก็ตาม ผู้ติดเชื้อดังกล่าวต้องได้รับการดูแลรักษาแบบ Home Isolation หรือแบบ Community Isolation ตามที่กระทรวงสาธารณสุขกำหนด โดยมีรายละเอียดและเงื่อนไขการเบิกค่ารักษาพยาบาลและเงินชดเชยรายได้ตามประกาศที่แนบมาท้ายบทความนี้ แต่คำสั่งดังกล่าว ให้มีผลใช้บังคับถึงวันที่ 30 กันยายน 2564 เท่านั้น บทวิเคราะห์ อย่างที่ผมเคยตั้งข้อสังเกตไว้ว่า การกักตัวแบบ home isolation มีความหลากหลายในเรื่องของอาการ จากมากไปน้อย จากรุนแรงจนถึงไม่มีอาการเลย คปภ.หรือบริษัทประกันชีวิตจะมีเกณฑ์ในการจ่ายค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยรายได้อย่างไร และถึงแม้จะมีคำสั่งของคปภ.ออกมาแล้ว แต่ก็ยังมีความไม่ชัดเจนอยู่หลายเรื่อง เชื่อว่าทุกฝ่ายที่เกี่ยวข้อง ไม่ว่า คปภ. บริษัทประกันชีวิต แพทย์และผู้เอาประกันชีวิต จะมีความเข้าใจหรือตีความคำสั่งนี้แตกต่างกัน โดยผมขออนุญาตวิเคราะห์และลงรายละเอียดในคำสั่งหัวข้อต่างๆตามลำดับ ดังนี้ 1. คำสั่งนี้เป็นการอนุโลมในภาวะที่ไม่มีสถานพยาบาลเพียงพอ โดยให้มีผลถึงวันที่ 30 กันยายน 2564 เท่านั้น วิเคราะห์ : ถ้ายังมีภาวะคนไข้ล้นเตียง คาดว่าคปภ.จะมีการขยายคำสั่งนี้ออกไปเรื่อยๆ แต่หากว่าระบบสาธารณสุขสามารถรองรับคนไข้โควิดได้ตามปกติแล้ว การกักตัวที่บ้านจะไม่สามารถใช้สิทธินี้ได้อีกต่อไป 2. ผู้ป่วยที่ต้องการใช้สิทธิเบิกค่ารักษาพยาบาลนี้ ต้องลงทะเบียนและได้รับการตรวจวินิจฉัยจากแพทย์ของหน่วยบริการที่กระทรวงสาธารณสุขกำหนด วิเคราะห์ : ผู้เอาประกันที่แยกกักตัวเองโดยไม่ไปลงทะเบียนที่หน่วยบริการ อันได้แก่โรงพยาบาลของรัฐ รพ.เอกชน คลินิกชุมชนอบอุ่น ศูนย์บริการสาธารณสุขกรุงเทพมหานคร หรือโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล จะไม่ได้สิทธินี้ ดังนั้น จึงต้องเน้นย้ำว่าเป็น home isolation ที่เป็นทางการตามหลักเกณฑ์ที่กระทรวงสาธารณสุขกำหนดเท่านั้น 3. สิทธิ์ในการเบิกค่ารักษาพยาบาลนี้ ให้รวมถึงผู้ป่วยที่รอการเข้ารับรักษาในโรงพยาบาล หรือผู้ป่วยที่กลับมากักตัวในที่พักต่อจนครบกำหนด วิเคราะห์ : แสดงว่า ผู้เอาประกันจะสามารถใช้สิทธิ์เบิกค่ารักษาพยาบาลได้ตั้งแต่วันแรกที่ลงทะเบียนแต่ยังไม่ได้เข้ารักษาในโรงพยาบาล และต่อเนื่องจนเมื่อออกจากโรงพยาบาลมารักษาตัวจนครบ 14 วันตามหลักเกณฑ์ที่กระทรวงสาธารณสุขกำหนดไว้ (ในกรณีที่มีการนอนรพ.และออกมารักษาต่อเนื่องที่บ้าน) 4. กรณีที่ผู้ป่วยมีกรมธรรม์ที่คุ้มครองผู้ป่วยนอกอยู่แล้ว เบิกได้ตามปกติ กรณีที่มีกรมธรรม์คุ้มครองเฉพาะผู้ป่วยใน ให้อนุโลมเบิกค่ารักษาพยาบาลแบบผู้ป่วยนอก ตามความจำเป็นทางการแพทย์และที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินผลประโยชน์ในกรมธรรม์ วิเคราะห์ : โดยทั่วไป ผู้ป่วยที่กักตัวที่บ้านหรือชุมชน มักเป็นผู้ป่วยที่มีอาการน้อย ดังนั้น ยาและอุปกรณ์ที่ใช้ มักจะมีค่าใช้จ่ายไม่สูง เช่น ยาพาราเซตามอล ยาฟ้าทะลายโจร เครื่องวัดออกซิเจน ปรอทวัดไข้ หรือเจอแอลกอฮอล์ ยกเว้นยาต้านไวรัส ฟาวิพิราเวียร์ ที่มีราคาสูง ตามปกติ เมื่อเราลงทะเบียนกับหน่วยบริการ เจ้าหน้าที่ของรัฐจะส่งยา, อุปกรณ์ และอาหาร 3 มื้อเหล่านี้มาให้เราอยู่แล้ว และเขาก็จะไปเบิกเงินคืนจากสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) อีกต่อหนึ่ง ทำให้ผู้เอาประกันแทบจะไม่มีค่าใช้จ่าย สิ่งที่เกิดขึ้นเมื่อมีคำสั่งนี้ออกมาคือ หน่วยบริการจะออกใบเสร็จรับเงินไปเบิกกับบริษัทประกันชีวิตแทน โดยผู้เอาประกันไม่ได้ผลประโยชน์เพิ่ม เว้นแต่ว่า เมื่อผู้ป่วยเบิกค่ารักษาได้ แพทย์อาจจะกล้าจ่ายยาที่ดีและแพงได้มากยิ่งขึ้นเท่านั้นเอง สำหรับใครที่คิดว่าจะได้รับยาหรือบริการที่ดีกว่า หากไปลงทะเบียนหรือตรวจกับรพ.เอกชน แล้วมากักตัวที่บ้าน ก็ขอบอกว่า เท่าที่ทราบยังไม่เห็นมีรพ.เอกชนไหนที่ประกาศเข้าร่วมเป็นหน่วยบริการสำหรับผู้ป่วยกักตัวที่บ้านเลย (อาจจะมี แต่ผมไม่ทราบข่าว) 5. ค่ารักษาพยาบาลแบบการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยนอกนี้ ให้หมายความรวมถึง รายการค่าใช้จ่ายอื่นตามหลักเกณฑ์ แนวทาง และราคาที่ไม่ต่ำกว่าที่กระทรวงสาธารณสุขหรือหน่วยงานภาครัฐอื่นกําหนดไว้ ทั้งนี้ จํากัดเฉพาะรายการค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องกับการรักษาพยาบาลเท่านั้น วิเคราะห์ : กรณีที่ผู้ป่วยออกไปหรือให้ผู้อื่นไปซื้อยาหรืออุปกรณ์อื่นมาเพิ่มเติมเอง เช่น ถังออกซิเจน ยังมีข้อถกเถียงว่า ใบเสร็จรับเงินที่ได้มา จะเบิกได้หรือไม่ เพราะตามคำสั่งของคปภ.ระบุว่า ต้องเป็นค่าใช้จ่ายที่ต้องใช้ตามความจำเป็นทางการแพทย์ ซึ่งน่าจะให้แพทย์เขียนใบสั่งมาเป็นลายลักษณ์อักษร แทนที่ผู้ป่วยจะไปจัดซื้อตามความเข้าใจของตน 6. ให้บริษัทจ่ายค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้ สําหรับผู้เอาประกันภัย ที่ติดเชื้อไวรัสโควิด-19 ตามกรมธรรม์ประกันภัยที่ให้ความคุ้มครองค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้ โดยมีเงื่อนไขว่า 1. ต้องมีเอกสารแสดงว่าผู้เอาประกันภัยเป็นผู้ป่วยโควิด-19โดยแพทย์ผู้ดูแลรักษา และ 2. มีความจําเป็นทางการแพทย์ที่ต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาล แต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับ วิเคราะห์ : กรณีนี้ จะแตกต่างจากการเบิกค่ารักษาพยาบาลและค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นในระหว่างกักตัวที่บ้านหรือที่ชุมชน เพราะมีเงื่อนไขกำหนดไว้เข้มงวดว่า ต้องเป็นผู้ป่วยที่แพทย์ลงความเห็นว่ามีความจำเป็นที่ต้องเข้ารักษาตัวเป็นผู้ป่วยในจึงจะเบิกได้ ดังนั้น ผู้ป่วยสีเขียวโดยทั่วไป(คือมีอาการน้อย)ไม่น่าจะเบิกได้ตามเงื่อนไขนี้ ส่วนในคำสั่งที่มีข้อความว่า “เช่น มีอายุตั้งแต่ 60 ปีขึ้นไป มีภาวะอ้วนและมีโรคประจำตัวนั้น” เป็นเพียงการยกตัวอย่าง ไม่ใช่ว่าต้องมีองค์ประกอบครบตามนี้จึงจะเบิกได้ ทำให้คำสั่งนี้ต้องมีการถกเถียงและเกิดความไม่เข้าใจมากมายตามมาอย่างแน่นอน สำหรับแพทย์ผู้รักษาเอง หากเขียนใบรับรองแพทย์ด้วยถ้อยคำกว้างๆ เช่น ป่วยเป็นโรคโควิดจริง จึงสมควรให้กักตัวที่บ้าน ถ้าเขียนไว้กว้างๆเช่นนี้ ก็เชื่อว่า ไม่น่าจะเบิกเงินชดเชยรายได้ได้ เพราะต้องระบุเกณฑ์ให้ชัดเจนว่า ทำไมผู้ป่วยคนนี้จึงจำเป็นต้องเข้านอนพักรักษาในโรงพยาบาล (แต่เนื่องจากไม่มีสถานพยาบาลรองรับ จึงให้กักตัวที่บ้านไปก่อน) # ล่าสุด ทางคปภ.แจ้งมาว่า การเบิกค่าชดเชยรายวันขึ้นกับดุลย์พินิจของแพทย์ ถึงแม้ผู้ป่วยจะไม่มีอาการ แต่ถ้าแพทย์คิดว่าควรเป็นผู้ป่วยในเพื่อการกักตัว ก็เบิกค่าชดเชยรายวันได้ # นอกจากนี้ การเขียนใบรับรองแพทย์นี้ น่าจะเป็นภาระให้กับแพทย์ผู้รักษาพอสมควร เพราะทุกวันนี้ งานของท่านก็มากอยู่แล้ว เนื่องจากมีผู้ป่วยล้นมือ ขณะเดียวกัน ตามระเบียบของราชการ การเขียนใบเคลมโดยแพทย์ในรพ.รัฐ ต้องมีการเรียกเก็บค่าธรรมเนียม 200 บาทเสมอ 7. ให้จ่ายค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้ตามวรรคหนึ่ง ไม่เกินสิบสี่วัน นับแต่วันที่มีเหตุตาม (๒)(ของคำสั่ง) วิเคราะห์ : การจ่ายค่าชดเชยรายวันนี้ ให้เริ่มจ่ายนับตั้งแต่วันที่แพทย์มีความเห็นว่าผู้ป่วยมีอาการหนักจนต้องนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาลแต่ยังหาเตียงให้ไม่ได้ นั่นหมายความว่าไม่ได้จ่ายให้ตั้งแต่วันแรกที่เริ่มมีอาการเล็กน้อยและกักตัวอยู่ที่บ้าน โดยกำหนดให้จ่ายค่าชดเชยนี้ไม่เกิน 14 วัน ซึ่งอาจจะน้อยกว่านี้ได้ หากแพทย์เห็นว่าอาการดีขึ้น บทสรุป จะเห็นว่าเมื่อแรกเริ่มที่คำสั่งนี้ออกมา หลายฝ่ายต่างชื่นชมยินดีว่าจะสามารถเบิกค่าใช้จ่ายและเงินชดเชยรายได้ได้อย่างเต็มที่และได้หมดทุกคนที่กักตัว แต่เมื่อวิเคราะห์เนื้อหาในคำสั่งแล้วพบว่า มีข้อกำหนดที่เป็นรายละเอียดปลีกย่อยที่ต้องการการตีความ สมควรที่สำนักงานคปภ. บริษัทประกันชีวิต และแพทย์ผู้กรอกใบเรียกร้องสินไหม ควรจะได้พูดคุยกัน ทำความเข้าใจในนิยามของคำสั่งนี้ด้วยกัน และปฏิบัติให้เป็นไปในแนวทางเดียวกัน เพื่อให้การเบิกสินไหมเป็นไปด้วยความรวดเร็ว และเป็นประโยชน์แก่ผู้บริโภคสูงสุด